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    ××××人民法院赔偿委员会决定书（供准许撤回申请时用）  

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　　××××人民法院赔偿委员会 
　　决 定 书 
　　（供准许撤回申请时用） 

　　（××××）××法委赔字第××号 

　　赔偿请求人……（姓名、住址等基本情况）。 

　　（如是法人或其他组织的，应写明赔偿请求人名称、地址；法定代表人姓名、职务；委托代理人姓名、工作单位）。 

　　赔偿义务机关……（名称、所在地）。 
　　法定代表人……（姓名、职务）。 
　　委托代理人……（姓名、工作单位）。 
　　复议机关……（名称、所在地）。 
　　法定代表人……（姓名、职务）。 
　　委托代理人……（姓名、职务）。 
　　委托代理人……（姓名、工作单位）。 

　　赔偿请求人……（姓名或名称）于××××年××月××日以……（申请赔偿的案由）为由向本院赔偿委员会申请……（赔偿义务机关名称）赔偿。本案在审理过程中，……（赔偿请求人姓名或名称）以……（理由）为由撤回赔偿申请。 

　　本院赔偿委员会决定如下： 

　　准许……（赔偿请求人姓名或名称）撤回赔偿申请。 

　　××××年××月××日 
　　（院印） 

　　（送达本决定书应使用送达回证）