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××××人民法院赔偿委员会通知书（供调查案件事实时用）  

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　　××××人民法院赔偿委员会 
　　通 知 书 
　　（供调查案件事实时用） 

　　（××××）××法委赔字第××号 

　　××××（赔偿请求人、赔偿义务机关、复议机关或有关证人姓名）： 

　　本院赔偿委员会爱理赔偿请求人……（姓名或名称）申请……（赔偿义务机关名称）赔偿一案，定于××××年××月××日××时××分在……（地点）进行调查，请准时参加。 

　　特此通知。 

　　××××年××月××日 
　　（院印） 

　　（送达本通知书应使用送达回证）