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      原　　　告：（写明基本情况）

　　被　　　告：（写明基本情况）

　　诉 讼 请 求：确认选民资格。

　　事实与理由：



　　此致

　　　　人民法院

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　起诉人：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日