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    刑事自诉案件反诉状  

反诉人（本诉被告人）：  

姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址等。  

被反诉人（本诉自诉人）：  

姓名、性别、出生年月日等基本情况。  

反诉请求：____________________________________________________________________________  

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事实与理由：  

被反诉人的罪行事实发生的时间、地点、侵犯客体等具体事实要素，阐明被反诉人罪行的性质及法律依据。  

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证据和证据来源，证人姓名和住址：  

如证据、证人在事实部分已经写明，此处只需点明名称、证人地址。  

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此致  

___________ 人民法院  

反诉人：  

代书人：  

年 月 日  

附：本反诉状副本 份