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    起 诉 状（选民资格） 
原　　　告：（写明基本情况） 
被　　　告：（写明基本情况） 
诉 讼 请 求：确认选民资格。 
事实与理由： 
　　此致 
　　　　　　　　人民法院 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　具状人： 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日