授权书
日 期：2007-12-11 3:05:58
大亞電腦信用卡授權書
s0100 一、本人(以下簡稱授權人)茲授權大亞電腦公司(以下簡稱大亞電腦)得自下列信用卡直接扣款，以支付授權人向大亞電腦所報名課程之款項；本授權資料大亞電腦將妥慎保存，並保證資料絕不外流。
1.授權人基本資料：
姓名：報名課程：分校：
出生年月日：身分證字號：□□□□□□□□□□
電話：(公)(宅)(行動)
聯絡地址：
戶籍地址：
2.扣款金額：新台幣元整
3.信用卡資料：(請勾選並詳細填寫)
持卡人姓名：(信用卡正面之英文姓名)
信用卡卡別：□VISA□MasterCard
發卡銀行：
信用卡卡號：□□□□□□□□□□□□□□□□
有效期限：西元年月（請註明信用卡後3碼）
持卡人簽名：
(此簽名需與信用卡背面之簽名一致)
二、此授權書中之所有資料若有任何變更，授權人皆應另行填寫一份授權書，否則一概以此份
授權書為準。
三、本人同意授權大亞電腦由上述指定之信用卡扣帳，以支付向大亞電腦所報名課程之款項。
立授權書人簽章：中華民國年月日
經辦人簽章：
※請傳真授權書至：FAX(02)2331-3591※傳真後請來電確認TEL(02)2311-7355“授权书”版权归作者所有；转载请注明出处!
